《Annals of Surgery》:CTC可早于影像学提示胰腺癌复发风险
胰腺癌是恶性程度最高的癌种之一，5年生存率小于1%。其中胰腺导管腺癌（Pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）及其亚型是最常见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的85%-90%。目前手术切除为胰腺癌患者提供了最佳的长期生存机会，然而，术后2年内复发的患者高达80%。因此，引入可靠的预后生物标志物辅助胰腺癌的治疗至关重要。
近日，约翰•霍普金斯大学医学院发布了CLUSTER临床试验的最新成果。该临床试验通过检测PDAC患者治疗过程中CTCs数量及表型的变化情况，评估CTCs与患者疾病变化和治疗疗效的关系。研究表明，CTCs可作为监测PDAC疾病状态、预测和提示复发转移的新标志物。该研究成果发表在外科学顶尖杂志《Annals of Surgery》上。
研究对象
本研究共纳入200例PDAC患者，其中136例患者接受了手术治疗，将其分为了两个亚组：直接手术组（n=79例，58%）和新辅助治疗组（n=57例，42%）。
研究方法
采用膜过滤法（ISET）分离富集CTCs，然后利用免疫荧光染色法对CTCs进行鉴定和分型。根据上皮-间质转化标志物表达情况，CTCs被分为三个亚群：上皮型（epithelial phenotype，eCTCs）、间质型（mesenchymal phenotype）和混合型（epithelial/mesenchymal phenotype，mCTCs）。
>>> 术前CTCs数量和型别与术后早期复发风险和死亡风险相关
本研究中共59例（44%）患者在术后一年内复发。复发组手术前CTCs各表型均比未复发组高：CTCs总数(tCTCs)（11vs5）；eCTCs（9vs5）；mCTCs（2vs1）。另外，复发组手术后CTCs也比未复发组高。同时，研究人员也计算了mCTCs/eCTCs的比值，发现复发患者的术前样本的该比值显著高于未复发患者（0.23vs0.1）。
为了增加预测模型的准确性，研究人员采用单因素和多因素logistic回归分析法分别对直接手术组和新辅助治疗组进行分析。此外，对两个互斥的CTCs亚型(eCTCs和mCTCs)以及tCTCs分别进行了多因素分析。在直接手术组的单因素分析表明，目前临床上常用的血清标志物CA19-9在cut-off值为178U/mL时，并不能有效预测患者一年内的复发风险。相反地，所有三种类型的CTCs群体在它们各自的多因素模型中都独立地与早期复发的风险增加有关：其中mCTCs最具预测能力（52%敏感性，82%特异性）。接受新辅助治疗组也有类似结果。三种类型的CTCs也均与早期复发风险密切相关：其中tCTCs最具预测能力（72%敏感性，75%特异性）。
>>> CTCs变化可比影像学证据提前2个月提示患者复发
CTCs的评估是基于CTCs数量和表型的变化，并且结合临床报告和影像学数据来进行。所有患者至少有三个取样时间点：术前基线取样，术后4~6天取样或术后辅助治疗前取样，术后3~6个月取样。回顾性分析114例患者（其中44例接受新辅助治疗的患者）CTCs的动态变化。结果显示，CTCs变化可早于影像学证据提示患者肿瘤复发；在未复发的患者中，则并未发现CTCs升高。
（A）一例复发患者的CTCs动态变化；（B）一例未复发患者的CTCs动态变化
注：虽然上图只显示了个别患者的CTCs动态变化，但是这种模式在大多数纵向跟踪的患者中是一致的。
在所建立的预测模型中，直接手术组和新辅助治疗组tCTCs/mL分别增加4个和5个可以作为预测患者2个月内复发的判定指标。直接手术组的预测敏感性为82%，特异性为85%；新辅助治疗组的预测敏感性为67%，特异性为83%。另外，研究人员还发现，不论患者术前是否接受化疗，复发患者在肿瘤复发之后，mCTC/eCTC比例有所提升（术前0.23vs复发0.42）。
CTC小知识
循环肿瘤细胞（CTCs, Circulating Tumor Cells）是从实体瘤病灶上脱落的肿瘤细胞。肿瘤通过血液循环将CTC撒播到身体各处，并在新的部位停留、生长，导致肿瘤的转移复发。
上皮-间质转变（EMT）是肿瘤转移和复发的重要机制之一，大量研究证实：已完成EMT的CTC即间质型CTC与肿瘤复发/转移和治疗耐药相关性最强，其次为正发生EMT的CTC即混合型CTC，相关性最弱的为上皮型CTC。与单细胞CTC相比，细胞团CTM具有更强的侵袭、转移和耐药能力。
在获知CTC数量和CTC形态的基础上，进一步进行CTC分子分型检测，更符合肿瘤精准治疗对CTC检测的技术要求。CTC分型检测将在肿瘤实时监测中发挥重要作用，对肿瘤复发预警、疗效实时评价、病情实时监控具有重要意义。
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原文检索：
Gemenetzis G1,Groot VP1,Yu J,et al. Circulating Tumor Cells Dynamics in Pancreatic Adenocarcinoma Correlate With Disease Status: Results of the Prospective CLUSTER Study. Ann Surg. 2018 Sep;268(3):408-420.